Dades del participant

 

Nom i cognoms

 

Data de naixement

 

Direcció

 

Codi Postal                         Població

 

Telèfon                                 E-mail

 

Club al que pertany

 

Participarà en les jornades    (marcar amb X)

               

                              1ª          2ª          3ª          4ª        TOTES      

 

 

Per als menors d’ edat

 

Autoritzo al meu/meva fill/a per participar en el Campus de Marxa Atlètica i a publicar a internet les seves fotos durant les

activitats que es realitzin

 

Nom del pare, mare o tutor

 

Nº D.N.I.                                                   Nº Llicència

 

Nº de la Tarja de la Seguretat Social del/a fill/a

 

Firma